Daniel Brouwer (00 : 27)

Welkom bij Health Talks, de  podcast waarin we met prominente personen uit de zorgsector praten over de uitdagingen in de zorg. We gaan op zoek naar inzichten in en oplossingen voor de gezondheidszorg transitie. Mijn naam is Daniel Brouwer van Been Management Consulting. En deze week zijn we te gast bij Mark Kramer. Mark is bestuurder van Amsterdam UMC, voorzitter van het Landelijk Netwerk Acute Zorg en voorzitter van het Landelijk Centrum Coördinatiecentrum Patienten Spreiding. Mark en ik kennen elkaar sinds 2014, toen ik als bestuurs- adviseur bij het toenmalige VUMC werkte. En dat doet me dan ook deugd dat hij zijn kennis en ervaring met ons wil delen. Mark,  zoals gezegd, staan we in Health Talks stil bij de uitdagingen in de zorgsector. Wat merk jij van de grenzen van het huidige zorgsysteem?

Mark Kramer (01 : 16)

Ja, zorg is grenzeloos. En daarin zitten zal het dilemma opgesloten. De vraag is oneindig. En als je kijkt naar de Nederlandse burger. En daar is de Nederlandse burger niet uniek in. D an zal, als ze gevraagd worden: waar  mag absoluut niet op bezuinigd worden, zal al heel erg snel de gezondheidszorg worden genoemd. Terwijl er natuurlijk toch gewoon begrenzingen zijn. Ik zeg hier zelf ook altijd in Amsterdam UMC. We zijn een hele rijke organisatie. Met rijk bedoel ik inhoudelijk hele rijke organisatie. En overigens ook een organisatie die rijkelijk beloond wordt voor haar activiteiten. Maar dat betekent niet dat je alles kunt doen. En dus ook Amsterdam UMC heeft een begrensde capaciteit.

En als je dus dat vertaalt naar gezondheidszorg. Dan heeft ook gezondheidszorg in Nederland een begrensde capaciteit. En daar bedoel ik mee te zeggen: als je de kosten en de inspanningen die daarvoor noodzakelijk zijn laat stijgen in het tempo dat hoger is dan de economische groei. Dan weet je dat de uitgaven naar de zorg andere uitgaven verdringen. Zoals bijvoorbeeld voor de sociale voorzieningen. Zoals bijvoorbeeld voor onderwijs. Zoals, bijvoorbeeld nu heel erg actueel, voor defensie. Dus dat betekent dat het perspectief waarin die gezondheidszorg moet acteren heel erg duidelijk moet zijn voor de Nederlandse burger. En dat moet dan ook heel goed politiek vertaald worden. Maar ook heel erg duidelijk moet zijn voor de zorgverleners die de zorg geven. En dat perspectief is lang niet altijd voor iedereen helder. In mijn ogen wordt heel snel gesproken over bezuinigingen in de zorg. En als je het over bezuinigingen hebt in Nederland, dan is zijn dat geen keiharde bezuinigingen. In de zin dat er heel veel van af wordt gehaald. Nee, er wordt wat minder groei toegestaan. En dat besef, dat er minder groei wordt toegestaan, omdat daarmee verdring op andere domeinen, die ik net benoemde, daardoor wat minder is. Omdat we wat meer voor het in onderwijs willen investeren. Daar moet begrip voor zijn. En die discussie, die ligt nogal eens ingewikkeld. En als je dan zegt: wat is dat binnen dat domein van begrensde groei, zo zou ik het willen noemen. In de gezondheidszorg zal in de komende decade begrenzen te groeien worden toegestaan. Binnen die begrensde groei is natuurlijk het personeelsprobleem op dit moment het meest knellend.

Daniel Brouwer (04 : 05)

Je geeft aan: daar is het personeelstekort het meest knellende aan. Hoe merk je dat in je dagelijkse werk?

Mark Kramer (04 : 10)

Vooral op het domein van de gespecialiseerde verpleegkundigen en gespecialiseerde ondersteuners merken we dat we niet vol kunnen doen wat we zouden kunnen doen. Dus ik zal je  voorbeelden geven. Het gaat bijvoorbeeld voor, dat weet heel Nederland, want daar hebben we de afgelopen twee jaar geweldig over g esproken: er is een tekort aan intensive care verpleegkundige. Maar dat te kort vertaalt zich ook naar een tekort aan SEH-verpleegkundigen, anesthesiemedewerkers, radiologielaboranten. Dan noem ik dus al andere categorieën, waar minder over gesproken wordt, maar die net zo belangrijk zijn om het ziekenhuis op een goede manier te laten functioneren.

Daniel Brouwer (04 : 57)

En wat is er voor nodig om het tij te keren?

Mark Kramer (04 : 59)

Wat ervoor nodig is, is dat er opgeleid wordt, maximaal opgeleid wordt. Daarvoor is het ook nodig dat jonge mensen zich heel erg aangetrokken voelen tot de zorg. En die specialistische functies die ze daarin kunnen vervullen. Dus het moet een  aantrekkelijk aanbod zijn. En er zal op een andere manier moeten worden opgeleid. En dus de manier waarop we tot nu toe hebben gedaan. Waarbij er vooral ook heel veel op de werkplek zelf wordt opgeleid, betekent dat je daardoor en ook weer begrensd aantal opleidingsplekken hebben waar mensen dan hun ervaring e n leerdoelen kunnen halen. Maar dat kun je op een andere manier doen. Je kunt blended learning ontwikkelen. Je kunt ze dus meer in een setting brengen dat er gesimuleerd wordt. En zo de eerste stappen in zo’n opleiding worden gezet. Waardoor je ook grotere aantallen kunt absorberen. Wat voorop staat, en dat zei het net al in het begin, het moet aantrekkelijk zijn voor jonge mensen. En je ziet wat dat betreft wel een ander gedrag in de afgelopen tien jaar. Daar waar vroeger, iemand die de zorg binnen kwam, ook bereid was om dat heel lang te doen. En daar veel ervaring op te bouwen. Zie je nu dat jonge mensen veel eerder een stap willen zetten in hun carriere en minder ervaring opbouwen. Dat betekent dus dat je, ook op het werk op de radiologie afdeling of het werk op een verpleegafdeling, je daarmee rekening moet houden. Ervaring lekt dus weg. En dat betekent dus dat je dat op een andere manier moet invullen.

Daniel Brouwer (06 : 47)

Ik hoor je zeggen dat het huidige opleidingssysteem niet meer voldoende wijze van deze tijd?Is dat is zo.

Mark Kramer (06 : 54)

Dat is dus zo. En je gebruikte bij je inleiding al het woord:  transitie. Daar zal dus echt een belangrijke transitie moeten worden bereikt.

Daniel Brouwer (07 : 00)

Zijn daar op dit moment een concrete acties op?

Mark Kramer (07 : 03)

Ja, daar zijn concrete acties voor . Binnen Amsterdam UMC is het initiatief daartoe genomen door het hoofd heelkunde, Jaap Bonjer. Die heeft samen met Arjen Brussaard, dat is onze vice-decaan valorisatie, echt een zeer ambitieus programma geschreven. Dat heet het Dutch programma. Waarbij de nieuwe manier van opleiden wordt uitgewerkt. En het is de bedoeling dat het een Groeifonds  aanvraag wordt. Dus dat betekent dat heel Nederland daarvan kan profiteren. En het Groeifonds is heel erg sterk gericht op innovatie. Wij denken dat dit echt een hele belangrijke innovatie is. En het Groeifonds heeft ook gelukkig de financiële middelen om dat dan ook echt op poten te kunnen zetten. Dus we hopen dat dat initiatief via het Groeifonds echt voor heel Nederland beschikbaar komt.

Daniel Brouwer (07 : 59)

Een ander belangrijk thema in de zorg en in de transitie is duurzaamheid. Wat is de rol van duurzaamheid in de zorgtransitie?

Mark Kramer (08 : 07)

Die is heel erg groot. Ja weet je, de afgelopen periode zijn natuurlijk vaker foto’s verschenen van medewerkers op  de operatiekamer, bijvoorbeeld. Die dan omringd wordt door de spullen die tijdens die operatie zijn gebruikt. En die weggegooid worden. Ja. Als je dat dus echt ziet, als je dat op beeld kunt zien. Dan zie je dat dat een enorme verspilling is. En daar schrik je van. Dus daar waar natuurlijk al die disposables er zijn gekomen omdat dat een belangrijke bijdrage was, 1 in hygiëne en 2  in de efficiëntie. Dan zie je nu dat we daar natuurlijk toch gewoon zijn doorgeslagen. En dat dat terug moet. En dat zagen we deze week ook in Albert Heijn. Waar je nu de eerste experimenten plaatsvinden waarbij  niet alles meer in plastic verpakt is. Maar dat je zelf de hoeveelheden kunt afwegen. En in  zakjes kunt doen die je kunt hergebruiken. Ja, die slag zullen wij ook moeten maken. En weet je, het begint altijd met simpele dingen. We hebben een jongen anestheist die mensen om zich heen verzameld heeft. Mensen die erin geloven om duurzaam e werken. En die komen al heel erg snel met hele goede initiatieven. E en van de dingen die zij direct hebben aangepakt is d e operatiekamercomple. Dat is natuurlijk een complex waar hygiëne moet worden gewaarborgd. Dus daar wordt ook met over- een onderdruk gewerkt op operatiekamers en met  airconditioning. Ja, dat heb je nodig als je erop werkt daar. Lang niet alle OK s worden vierentwintig uur per dag gebruikt. Dus je kunt om zes uur ’s avonds  die systemen uitzetten. En die kun je  ’s ochtends vroeg weer opstarten. Dat betekent alweer bijvoorbeeld een heleboel in het energiegebruik.

Daniel Brouwer (10 : 00)

Mooi voorbeeld hoe je met kleine initiatieven toch wel grote impact kunnen maken.

Mark Kramer (10 : 03)

Ja, maar de optelsom. Het is onvoldoende om alleen op kleine initiatieven te kunnen leven. Dat betekent dat er echt een grootschalig programma moet komen. Om de zorg ook  veel duurzamer te maken.

Daniel Brouwer (10 : 15)

Kun je wat vertellen over de duurzaamheidsinitiatieven van Amsterdam UMC?

Mark Kramer (10 : 20)

Waar wij geweldig tegen opbotsen, is dat we in twee oude gebouwen zitten. We hebben twee locaties. De oorspronkelijke VUMC – locatie op de Boelelaan. E en deel van de kern van het ziekenhuis, dat zijn gebouw uit de zestiger jaren.. En dan de andere locatie het AMC, op de Meibergdreef. Dat is een gebouw dat in 1984 is op geleverd. Een enorme monoliet. Prachtige gebouwen op zich. Als je binnen bent. Maar ook daar zie je en dat het er niet een gebouw dat is neergezet met de principes om bijvoorbeeld zo min mogelijk energie te gebruiken. Het zal ontzettend moeilijk zijn om die gebouwen aan te passen aan wat we nu vragen. Wel een grappig voorbeeld: het AMC heeft glazen koepels. En dus een deel van het dak. Ja, daar zat altijd geweldig duivenpoep en meeuwenpoep. Dat is er laatste afgehaald. Maar als we dat hadden laten zitten, was het een hele goede isolatie geweest…

Daniel Brouwer (11 : 28)

Zelf geloof ik heel erg dat we de zorgtransitie niet alleen voor elkaar krijgen. En ik geloof in de kracht en de noodzaak van samenwerken. Hoe zie jij dat?

Mark Kramer (11 : 37)

Dat is een no-brainer. Maar het begint ook gewoon bij de Nederlandse burger. En die 17, 18 miljoen moet het besef hebben dat het niet grenzeloos is. En dat het niet gratis is. Daar begint het. Dus ik herhaal dat nog maar een keer. Dus dat betekent dat, als dat besef er maatschappelijk is, de politiek er dan ook naar moet handelen. Nou een van de dingen die politiek mogelijk moet maken, is dat ze samenwerken geen vies woord is en dat het wat oplevert. En dat hebben we in de afgelopen tweeënhalf jaar, ja nu bijna tweeënhalf jaar, hebben we dat aan den lijve gemerkt. Ik heb hier in Noord-Holland Flevoland de crisisorganisatie uitgeroepen op vrijdag de dertiende, vrijdag 13 maart 2020. Op die dag wist geen enkele ziekenhuisbestuurder of medische staf wat nou precies per ziekenhuis de capaciteit was van bedden die echt ingezet konden worden voor patienten zorg. Dat waren bedrijfsgeheimen. Dat deelde je die bij elkaar. Dat hebben we toen wel gedaan. Juist ook om de crisis die er was in maart, april, mei 2020. Om die met elkaar op te vangen. Om solidair patienten te spreiden. Zodat geen enkel ziekenhuis in een crisissituatie kwam. We hebben daardoor Bergamot- achtige beelden kunnen  voorkomen. Dat was een openbaring. Dat je gewoon eerlijk vertelde hoeveel personeel je hebt. En hoeveel bedden je daarmee kom bemannen.

Dat betekende ook dat we de solidair verdeeld werd. Het kleinste ziekenhuis, het Boven-IJ ziekenhui, die kreeg dus veel minder patienten in die solidariteit dan het grootste ziekenhuis organisatie binnen Noord-Holland Flevoland. En dat is Amsterdam in NRC. Nou, dat wat we in die tweeënhalf jaar hebben bereikt op vertrouwen, dat zou nu denk ik ook de basis moeten zijn voor een heel nieuw arrangement voor acute zorg. Dat je naar de primaire acute keten kijkt dan zijn dat huisartsen, ambulancezorg, ziekenhuizen, VVT (verpleeghuis, verzorgingshuis, thuiszorg, red.). Die hebben heel goed leren samenwerken afgelopen tweeënhalf jaar. Gebruik dat dan alsjeblieft ook voor de komende jaren. Voor die grote druk die er nu al in de spoedeisende zorg wordt gevoeld. En laat duidelijk zijn dat als een van die schakels uit de keten onder druk staat, dat direct invloed heeft op de hele keten. Er is nu op dit moment groot personeelsuitval. Door een combinatie van COVID en influenza. Dus dat heeft nu direct gevolgen voor het functioneren van huisartsenpraktijken, huisartsenposten, maar ook van spoedeisende hulpposten. Zo zie je dat je dat in ieder geval kunt mitigeren door met elkaar samen te werken. En eventueel dat de een net even een stapje harder doet omdat anderen in de problemen is. En dat was voor maart 2020 absoluut niet het geval.

Daniel Brouwer (15 : 09)

Mooi voorbeeld van hoe de acute crisis toch de samenwerking heeft verbeterd. En dat dit blijvend is.

Mark Kramer (15 : 16)

Nou, nee, dat moet nu geborgd gaan worden. K ijk, als het als je dan weer in normale omstandigheden komt i s natuurlijk altijd gevaar dat iedereen weer zijn eigen schuttersputje op zoek. En dat moet hij nu echt zien te voorkomen. In die acute keten de minister, Ernst Kuipers, die neemt er zelf natuurlijk initiatief in. Want hij heeft natuurlijk ook met de poten in de klei gestaan de afgelopen tweeënhalf jaar. Als mijn voorganger bij het LNAZ en die hier belangrijke initiatieven heeft genomen om de crisis te bezweren. Die begrijpt ook dat we moeten doorpakken. De NZA heeft een rapport net afgescheiden over acute zorg. Dan lees je dat ook weer terug. De ziektekostenverzekeraars, die komen binnenkort met ook een visie. Daar lees je het ook in terug. Grappig dat de NZA dan zegt dat zij de regisseur zouden moeten zijn. En de ziektekostenverzekeraars zij de regisseur moesten zijn. Terwijl ik dan altijd denk, laat de zorgverleners zelf de regie nemen. Want dan wordt het de beste georganiseerd. Maar in het polderlandschap van Nederland is dat geen ongewoon arrangement. Dat een heleboel partijen vinden dat ze er iets over te zeggen hebben.

Daniel Brouwer (16 : 29)

Ja, snijdt ook een ander belangrijk punt aan. Wat is de verantwoordelijkheid van de verschillende partijen?

Mark Kramer (16 : 34)

Dat is superbelangrijk. En dat zie je ook in de afgelopen tweeënhalf jaar de crisis. Alles e n iedereen meende mee te mogen behandelen. En daarin onderscheidt Nederland zich wel eens van anderen.

Daniel Brouwer (16 : 48)

Is er al voldoende regie op, om die samenwerking tot stand te brengen?

Mark Kramer (16 : 52)

Dat is nu de grote vraag. Hoe gaan we dat voor elkaar krijgen? En wie voert daarop de regie? Wie zorgt dat er ee n agenda komt waarin het ook echt gaat gebeuren. En daarvoor heb je de carrot en de stick nodig.  Daar waar het met de wortel gaat, moet je het vooral via de wortels en de beloning laten lopen. Maar daar waar het niet gaat, moet je ook durven te zeggen: Gij zult.

Daniel Brouwer (17 : 27)

En dan kun je dat concreet maken, dat voorbeeld van de wortel en een stok?

Mark Kramer (17 : 31)

Ja, dat kan ik wel concreet maken. Kijk, het is toch denk ik noodzakelijk dat vooral op de landelijke sturing, vanuit bijvoorbeeld het ministerie zelf.  Kijk, in de afgelopen regeerperiodes is er toch heel erg sterk door VWS gezegd van: ‘het veld moet het doen’. Maar als het veld het oppakt en het doet, is dat natuurlijk prima strategie. Maar daar waar het niet gebeurt of te traag gebeurt, zou je toch verwachten dat er vanuit beleid van het ministerie wordt gezegd: ‘het moet gewoon gebeuren en degene die het niet doet, die gaat dat de consequenties van merken’. Een heel mooi voorbeeld, als je het over die acute keten hebt, zijn ernstig gewonde patienten door ongevallen. Dus traumapatienten. Poli-trauma patienten. Daarvan is er onomstotelijk bewijs dat als je die zorg concentreert in centra die daarop geëquipeerd zijn, dat de uitkomsten beter zijn. Dat weten we al heel erg lang. Dat blijkt uit onderzoek. Niet alleen uit Nederland, maar internationaal onderzoek. We hebben 11 traumacentra. En toch komt maar 60% van de patiënten die daarvoor aanmerking komen in zo’n traumacentrum. En dat percentage verbetert nou niet heel sterke in de afgelopen jaren. Dat was altijd al een doorn in het oog van de trauma centra. Dus ook een doorn in het oog van de Ernst Kuipers, die nu ministers en zegt: “ja, ik wil binnen twee jaar gewoon, het percentage wat in het buitenland gehaald wordt, ook in Nederland wordt bereikt.’ En ik geef hem daar groot gelijk in. Tot nu toe is dat niet gelukt. Omdat alles en iedereen heeft er wel weer redenen, smoezen om te zeggen dat het niet anders kan.

Daniel Brouwer (19 : 32)

Ja, het onderschrijft wat mij betreft heel erg dat we in de zorgtransitie zitten. En dat het een systeemverandering is. En dat maakt ook direct de complexiteit groot. Waardoor de veranderingen niet snel doorgevoerd lijkt te kunnen worden. We zijn alweer aan het einde gekomen, Mark, van deze podcast.  En ik je  hartelijk danken voor jouw kennis en inzichten. En ik zou graag willen afsluiten.  Je maakte net al een bruggetje naar VWS. En vanmiddag hebben we een podcast met Cathy van Beek, oud- kwartiermaker duurzame zorg bij VWS. En tegenwoordig voorzitter van de Klimaattafel Gezondheidszorg Rotterdam. Zou jij haar een vraag willen stellen rondom de zorgtransitie?

Mark Kramer (20 : 14)

Cathy is is natuurlijk heel erg goed ingevoerd op op dit onderwerp. En ik zou haar willen vragen: aan wie kan de zorg nou een voorbeeld nemen? Noemen een andere industrie die wat betreft duurzaamheid echt een voorbeeld kan zijn voor de zorg van wie kunnen we leren? Want dat hebben we, denk ik, hard nodig.

Daniel Brouwer (20 : 34)

Mooie vraag, Mark. Dankjewel.